توکسوپلاسموز

توکسوپلاسما گوندئی پروتوزوای اجباری داخل سلولی است که می تواند تمامی پستانداران را آلوده کند. آلودگی انسان با T gondii علائم بالینی گسترده ای دارد که بسته به سن و شرایط ایمونولوژیک فرد متفاوت می باشد. گربه ها تنها میزبانانی هستند که این پروتوزوا در آن ها می تواند هم به صورت جنسی و هم غیر جنسی تکثیر یابد. آشنایی با چرخه زندگی این انگل و پاتوژنز آن جهت بررسی نقش گربه ها در انتقال بیماری و روش های پیشگیری لازم است.

توکسوپلاسموز یک بیماری رایج، با گستردگی جهانی است. شیوع بیماری از هر کشور به کشوری دیگر بسته به فرهنگشان متغیر است. در فرهنگ هایی که مصرف گوشت خام توصیه می شود، شیوع بالای بیماری دیده می شود. بر طبق زمینه فرهنگی و مکانی میزان تغییرات سرمی سالانه در ایالات متحده امریکا 1 تا 2 درصد است. 10 الی 40 درصد بیماران مبتلا به ویروس HIV در ایالات متحده حامل کیست های بافتی هستند که عفونت پنهان را نشان می دهد و در سال حدود 3000 مورد توکسوپلاسموز تناسلی در آمریکا گزارش می شود.

T gondii در چرخه زندگی خود به سه شکل دیده می شود: اووسیت، که نتیجه تقسیم جنسی است و در روده کوچک گربه هایی وجود دارد که بافت های حاوی کیست T gondii را مصرف کرده باشد. اووسیت ها به مدت دو هفته زنده می مانند. در داخل این اووسیت ها اسپروزوئیت های عفونی وجود دارد. تاکی زوئیت، نتیجه تقسیم سریع غیر جنسی T gondii داخل سلول های میزبان (معمولا ماکروفاژ) قبل از بروز پاسخ ایمنی کافی یا در صورت فقدان آن می باشد. برادی زوئیت، نتیجه تقسیم آهسته و غیرجنسی T gondii است که به دلیل پاسخ ایمنی در داخل کیست های بافتی جای می گیرد.

انسان از سه راه به توکسوپلاسموز مبتلا می شود. شایع ترین راه ابتلا، خوردن کیست های بافتی داخل گوشت های نپخته است. 8 درصد گوشت های گاوی، 20 درصد گوشت های خوکی، 20 درصد گوشت های گوسفندی به برادی زوئیت آلوده است. بلع مستقیم اووسیت نادر است و بعید می باشد که بر اثر تماس مستقیم با گربه باشد. در مادرانی با عفونت اولیه عبور تاکی زوئیت ها از جفت می تواند باعث عفونت کشنده در جنین شود. همچنین در مواردی بسیار نادر انتقال تاکی زوئیت ها از طریق انتقال خون دیده شده است.

بعد از اینکه کیست های بافتی یا اووسیت ها بلعیده شدند، بر اثر آنزیم های گوارشی میزانشان کاهش می یابد. برادی زوئیت ها یا اسپروزوئیت های عفونی به داخل روده آزاد می شوند. سپس به داخل دیواره روده نفوذ کرده و ماکرفاژها را آلوده می کنند. تاکی زوئیت ها به سرعت داخل ماکروفاژها تقسیم می شوند و باعث لیز شدن سلول های میزبان و گسترش عفونت می شوند. تاکی زوئیت ها قبل از بروز پاسخ ایمنی از طریق خون به عقده های لنفاوی، عضلات، مغز، شبکیه، میوکارد، جفت، ریه ها و کبد انتشار می یابند. بعد از 7 تا 10 روز پاسخ ایمنی بروز می یابد و باعث جایگیری T gondii در کیست های بافتی می شود. پروتوزواها می توانند در داخل این کیست ها به صورت خنثی و بی اثر در بدن میزبان واسط زنده باقی بمانند.

انتقال بیماری از گربه ها از طریق تماس مستقیم به دلایلی به ندرت رخ می دهد: 1)گربه ها تنها به مدت تقریبا دو هفته اووسیت را دفع می کنند.(دو هفته از زمانی که اولین دریافت عفونت از طریق بلع کیست های بافتی رخ می دهد.) 2)اووسیت ها به زمانی حدود 1 تا 5 روز احتیاج دارند تا عفونت زا شوند. تمیز کردن محل زندگی گربه به صورت منظم می تواند میزان تماس با اووسیت های عفونی را کاهش دهد. از طرف دیگر اووسیت ها در خاک برای سال ها زنده باقی می مانند و در مقابل اسید ، قلیا و شوینده ها مقاومند.

نقش گربه ها در انتقال توکسوپلاسموز کاملا مشخص نیست. مطالعه ای case-control بر روی 252 مورد توکسوپلاسموز در زنان باردار، ارتباط چشمگیری را بین این آلودگی ها و تماس آن ها با گربه ها نشان نداد. در این مطالعه، تماس ها شامل نگه داری گربه های بالغ در خانه، تمیز کردن محل زندگی گربه ها و یا نگه داشتن گربه های که بیرون از خانه شکار می کنند، در نظر گرفته شده بود. عواملی که باعث افزایش ریسک ابتلا به این بیماری می شود، مصرف گوشت نپخته و تماس با خاک بدون دستکش است. تماس با خاک به اووسیت هایی که توسط گربه های آلوده ذخیره شده بودند، اجازه می دهد از طریق مدفوعی-دهانی انتقال یابند. مطالعه ای آینده نگر که بر روی انسان های مبتلا به HIV صورت گرفت نتوانست هیچگونه ارتباطی را بین آلودگی و نگه داری گربه یا تماس با آن ها را نشان دهد.

در افرادی که هیچگونه مشکل ایمنی در آن ها دیده نمی شود، بیش از 90 درصد عفونت ها بدون علامت است. در عفونت های بارز، معمولترین تظاهر سندروم شبه مونونوکئوزیس همراه با لنفوآدنوپاتی، سردرد، کسالت، تب خفیف و خستگی می باشد. به ندرت عفونت با کوریورتینیت، التهاب ممنژ، التهاب میوکارد و هپاتیت همراه می شود.

عفونت های پنهان در افرادی که سیستم ایمنی سرکوب شده دارند، به خصوص در افرادی با CD4 کمتر از 100 در هر میکرولیتر، مستعد فعال شدن مجدد می باشد. عفونت های پنهان عامل بیش از 95 درصد عفونت های بارز در افرادی اند که سیستم ایمنی شان سازش نموده است. فعال شدن مجدد در هر نقطه ای از بدن که حاوی کیست است می تواند رخ دهد. اما بیشتر در سیستم اعصاب مرکزی صورت می گیرد و به صورت انسفالیت خود را نشان می دهد. این اتفاق می تواند در ریه ها، کبد، قلب و شبکیه نیز رخ دهد.

توکسوپلاسموز مادرزادی در نتیجه عبور تاکی زوئیت ها از جفت مادری که آلوده به عفونت اولیه است رخ می دهد. دامنه علائم در نوزاد وسیع است، از عفونت های بدون علامت گرفته تا سقط به همراه مشکلات عصبی مانند میکروسفالی، هیدروسفالی، تشنج و عقب ماندگی ذهنی. در نوزادان فاقد هر گونه علامت ممکن است کوریورتینیت بعد از 20 سال مشاهده شود.

تشخیص توکسوپلاسموز معمولا از طریق تست های سرولوژیک حاصل می شود. ایمونوفلورسانس غیرمستقیم برای ردیابی آنتی بادی های IgG و IgM در دسترس است. آنتی بادی های IgM را می توان چند روز بعد از ابتلا به عفونت ردیابی نمود. سطح آن ها برای 2 تا 3 ماه بالا می ماند در حالیکه سطح آنتی بادی های IgG یک تا دو هفته بعد از ابتلا به عفونت بالا می ماند. تشخیص انسفالیت توکسوپلاسمیک بر اساس علائم کلینیکی، مستندات عفونت های اولیه توکسپلاسمیک (افزایش سطح IgG) و عکس برداری (توموگرافی، MRI) صورت می گیرد. برای تشخیص قطعی، که برای درمان ابتدایی نیاز نیست، به بیوپسی مغز و اثبات وجود DNA T gondii در مایع مغزی-نخاعی توسط PCR نیاز است.

در افراد فاقد مشکلات دستکاه ایمنی نیاز به درمان خاصی احساس نمی شود. کوریورتینیت با پریمتامین، لوکوورین و کورتیکواستروئید ها یا پریمتامین، لوکوورین و کورتیکواستروئیدها برای 3 تا 4 هفته درمان می شود. موارد مشکوک انسفالیت توکسوپلاسمیک با یکی از دو رژیم فوق برای 4 تا 6 هفته درمان می شود. رژیم های جایگزین شامل آزیترومایسین یا آتوماکون می باشد. پاسخ های کلینیکی و رادیولوژیکی معمولا طی چند روز دیده می شود و به ترتیب در 85 و 90 درصد بیماران طی یک و دو هفته بهبودی رخ می دهد. اگر بعد از 2 هفته علائم وخیم تر شود یا بهبودی حاصل نشود، تصویربرداری مجدد و یا نمونه گیری مغزی نیاز است. عفونت نوزادان در طی بارداری با معمولترین رژیم شامل پریمتامین، لوکوورین و اسپیراماسین درمان می شود. پریمتامین در اوایل بارداری تراتوژنیک می باشد و در سه ماهه اول بارداری باید از تجویز آن خودداری نمود.

پروفیلاکسی ثانویه با پریمتامین، سولفادیازین و لوکوورین (یا رژیم های جایگزین) در همه افراد HIV مثبت که به صورت موقتی انسفالیت توکسوپلاسمیک آن ها درمان شده است، باید صورت گیرد. در این صورت میزان بازگشت از 80 به 10 تا 33 درصد می رسد. پروفیلاکسی اولیه در بیماران دارای سندروم نقص سیستم ایمنی که تعداد سلول های CD4 کمتر از 100 عدد در هر میکرولیتر است توصیه می شود. پروفیلاکسی اولیه با تری متوپریم-سولفامتوکسازول یا داپسون به همراه پریمتامین وقوع انسفالیت توکسوپلاسمیک را در طول یک سال از 18.8 به 6.2 درصد کاهش می دهد.

پیشگیری از توکسوپلاسموز از طریق محدود کردن تماس صورت می گیرد. از آنجایی که معمولترین راه انتقال مصرف بافت های کیستی از جمله گوشت نپخته می باشد، لذا گوشت باید تا 66 درجه سانتی گراد حرارت داده شود و دست ها بعد از تماس با گوشت خام شسته شوند. همچنین در حین تماس با خاکی که احتمال آلودگی با مدفوع گربه دارد باید دستکش پوشیده شود. محل مدفوع گربه باید هر روز تخلیه شود زیرا اووسیت ها طی یک تا پنج روز عفونت زا می شوند.ا گر این کار صورت گیرد بعید به نظر می رسد که راهی برای انتقال وجود داشته باشد. هرچند اینکه خانم های باردار و افرادی که سیستم ایمنی سرکوب شده دارند باید از تعویض مکان مدفوع گربه خودداری کنند، قابل بحث است. اگر این افراد آنتی بادی IgG T gondii داشته باشند، دلیلی برای جلوگیری از تعویض مکان مدفوع گربه دیده نمی شود ولی اگر قبلا در تماس با بیماری قرار نگرفته اند، مستعد آلودگی به عفونت اولیه اند. در این موقعیت، ریسک عفونت اولیه در گربه باید ارزشیابی شود. در گربه های خانگی که غذاهای بسته بندی شده مصرف می کند احتمال خوردن بافت های کیستی بسیار پایین است. بنابراین ریسک پایینی در انتقال بیماری دارند. در مورد گربه هایی که بیرون از خانه شکار می کنند احتمال عفونت اولیه وجود دارد. در این صورت خانم های باردار یا افراد دارای نقص سیستم ایمنی باید از تعویض مکان مدفوع گربه خودداری نمایند، هر چند شواهد مستقیمی برای اثبات این عفونت وجود ندارد.

تصحیح یک طرز فکر درباره توکسوپلاسما در گربه و انتقال به انسان

منبع:

1. Markell EK, John DT, Krotoski WA. Toxoplasma gondii. In: Markell and Voge’s Medical Parisitology. 8th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1999:161-171.

2. Despommier DD, Gwadz RW, Hotez PJ. Toxoplasma gondii. In: Parasitic Diseases. 3rd ed. New York, NY: Springer-Verlag NY Inc; 1995:162-169.

3. Beazley DM, Egerman RS. Toxoplasmosis. Semin Perinatol. 1998;22:332-338

4. Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W, et al. Sources of Toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study. BMJ. 2000; 321:142-147.

5. Wallace MR, Rossetti RJ, Olson PE. Cats and toxoplasmosis risk in HIV-infected adults. JAMA. 1993; 269:76-77.

6. Kasper LH. Toxoplasma infection and toxoplasmosis. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed. New York, NY: McGraw-Hill Co; 1994:903-908.

7. Cohen BA. Neurologic manifestations of toxoplasmosis in AIDS. Semin Neurol. 1999;19:201-211.

8. Nussenblatt RB, Belfort R. Ocular toxoplasmosis: an old disease revisited. JAMA. 1994;271: 304-307.

9. Oksenhendler E, Charreau I, Tournerie C, Azihary M, Carbon C, Aboulker JP. Toxoplasma gondii infection in advanced HIV infection. AIDS. 1994;8: 483-487.